Le temps est-il venu d’élargir l’accès au Paxlovid?

Le temps est-il venu d’élargir l’accès au Paxlovid, ce traitement qui réduit les symptômes, les risques d’hospitalisation et les risques de décès de la COVID-19?

Certains professionnels de la santé estiment que oui, maintenant que le traitement est disponible en quantité suffisante, mais que les critères de prescription demeurent très restrictifs.

«Je crois qu’on est trop prudents», affirme d’emblée le microbiologiste Karl Weiss, spécialiste en maladies infectieuses à l’Hôpital général juif de Montréal, en entrevue avec La Presse Canadienne.

«Moi j’ai prescrit énormément de Paxlovid à beaucoup de gens. Bien sûr des patients à risque», raconte-t-il, mais aussi à d’autres qui ne répondaient pas nécessairement aux critères établis par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). 

«Je l’ai prescrit parfois à des gens qui ne rencontraient pas les critères, mais qui avaient selon moi cliniquement des critères de sévérité, parce qu’ils étaient doublement vaccinés, mais ils avaient des facteurs autres importants et puis ils étaient malades. Je me suis dit: je suis mieux de les traiter avant qu’ils ne débarquent à l’urgence», avoue-t-il candidement.

Des critères très restrictifs

Au Québec, les directives du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) limitent le traitement à certains groupes de patients très restreints (1). Ces directives ont été établies à partir des critères établis par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). 

Approuvé par Santé Canada en janvier dernier et livré en quantités minuscules — 6000 traitements pour tout le Québec au départ —, le Paxlovid avait d’abord été autorisé seulement pour les personnes immunosupprimées et les non-vaccinés qui présentaient des facteurs de risque de complications. Ces critères avaient été légèrement élargis en février et à nouveau en mars, mais n’ont pas bougé depuis.

«C’est normal qu’au début, il y avait d’abord une limite sur la quantité de médicaments qui étaient disponibles. Il y avait aussi une inconnue de la part de beaucoup de médecins sur la capacité d’utiliser le médicament», explique le docteur Weiss. Aussi, il note que même l’INESSS a donné un peu de jeu pour prescrire à des personnes qui échappent aux critères, mais qui peuvent sembler à risque selon le jugement clinique du médecin.

«Il y a un certain code qu’on peut mettre qui nous permet de prescrire le médicament. Il y a quand même une certaine latitude. L’INESSS a été correct là-dessus», avance-t-il.

115 000 doses reçues au Québec

La question des quantités disponibles, quant à elle, ne peut plus être évoquée. Une vérification auprès du MSSS nous apprend que le Québec a reçu, jusqu’ici, 115 000 traitements de Paxlovid et que seulement 14 900 ont été servis en pharmacie. Dans un courriel à La Presse Canadienne, le MSSS ajoute qu’à ce nombre «s’ajoutent les traitements utilisés directement en établissement de santé. À cet égard, nous ne disposons pas de données sur les traitements de Paxlovid servis ou utilisés en établissement de santé».

Bien qu’il ne veuille pas se risquer à donner un chiffre absolu, Karl Weiss affirme tout de même que les établissements ne sont certainement pas venus près d’épuiser les stocks.

«C’est certainement quelques milliers de traitements. Mais même si vous arriviez à 20 000, vous voyez qu’il nous reste une grande marge de manœuvre», dit-il, en référence aux 115 000 traitements reçus.

Les pharmaciens suivent l’INESSS

Benoit Morin, président de l’Association des pharmaciens propriétaires du Québec (APPQ), explique que les pharmaciens, qui ont maintenant le droit de prescrire d’eux-mêmes le Paxlovid, s’en tiennent pour l’instant aux directives de l’INESSS.

«On a un organigramme fait par l’INESSS qu’on doit respecter et qui témoigne de ces exclusions. Oui, ça fait en sorte qu’il y a beaucoup de monde qui en voudrait et qui n’en a pas», reconnaît-il.

Benoit Morin ne cache pas cependant qu’il a hâte de voir de nouvelles données sur le Paxlovid.

«Il y en a qui sont à être colligées sur les risques, les effets secondaires, pour voir si on ne peut pas diminuer ces restrictions et augmenter le public cible parce que si jamais c’est un traitement très sécuritaire, les gens pourraient en bénéficier, c’est certain.

«Est-ce que, par exemple, les personnes âgées qui ont été vaccinées, mais qui développent moins d’immunité face au vaccin, pourraient en bénéficier? C’est ça que les données vont nous dire.»

«Il n’y a pas de retour en arrière»

Il avertit toutefois qu’il faut éviter de pousser trop fort trop vite, car, en matière d’approbation de nouveaux traitements, il est toujours difficile de remettre la pâte à dents dans le tube.

«Avant de donner le go, il faut avoir plus de données solides parce qu’il n’y a pas de retour en arrière après. Quand tu laisses ça aller et que tu prends des risques, s’il arrive quelque chose, à grande échelle ça peut être dramatique», dit M. Morin.

Le docteur Weiss, de son côté, croit toutefois qu’une bonne part de la prudence actuelle repose moins sur un manque de données que sur des craintes montées en épingle parce que le Paxlovid est un traitement qui repose sur l’utilisation combinée de deux médicaments génériques, le nirmatrelvir et le ritonavir.

«Comme il comporte deux médicaments, il peut avoir des interactions médicamenteuses dont la nature a été énormément amplifiée. Les gens comme moi qui traitent des patients qui ont le VIH utilisent du ritonavir depuis plus de 20 ans, 25 ans, et honnêtement, les interactions médicamenteuses avec le ritonavir, on s’en fout un peu. Elles sont très limitées. Elles sont très gérables et ce n’est pas un problème. Mais, ç’a été présenté comme quelque chose de très complexe, ce qui a découragé beaucoup de monde et donc l’implantation pour commencer à utiliser le médicament a été difficile. Ç’a été un peu laborieux», déplore-t-il.

Des critères élargis aux États-Unis

D’ailleurs, dans le cas de certaines données attendues, comme dans l’exemple évoqué par Benoit Morin de donner le Paxlovid à des personnes âgées qui ont été adéquatement vaccinées, les données sont déjà probantes aux États-Unis, où le traitement est prescrit à toute personne de 65 ans et plus, sans égard à son statut vaccinal ou à la présence de comorbidités.

«Est-ce qu’au Québec on pourrait faire la même chose, s’interroge M. Morin? Si les données sont solides, je vous dirais que oui, mais on est dans cette étape-là. Je le souhaite parce que plus on pourra l’utiliser, mieux ce sera. Et les bénéfices, même pour les gens qui ne vont pas à l’hôpital, mais qui sont très malades, à un moment donné ça pourrait être utilisé pour ces gens-là.» 

Karl Weiss croit que c’est justement là qu’il faut regarder, du côté des essais auprès des populations pour lesquelles les craintes de conséquences graves sont moindres.

«Par exemple, si vous n’êtes pas quelqu’un à risque, je ne vous traiterai pas pour vous empêcher d’être hospitalisé parce que vous ne serez pas très malade de toute façon. Par contre, si je vous traite et que, au lieu d’être malade pendant huit jours, vous êtes malade pendant deux et au lieu d’être infectieux pendant sept jours, vous êtes infectieux pendant trois, il y a un impact sociétal», fait-il valoir.

Ce sont ces études qui sont impatiemment attendues par la communauté médicale, de même que celles sur «une dizaine d’autres traitements qui sont dans le pipeline», explique le docteur Weiss.

«Le coût n’a aucune importance»

Certains ont évoqué le coût du traitement de Paxlovid, qui se situe aux environs de 900 $, comme un obstacle à un élargissement de son utilisation, une prétention que Karl Weiss balaie du revers de la main.

«Le coût n’a aucune importance. Je vais être honnête avec vous: si on sauve une hospitalisation, dans le contexte de notre système de santé actuel, si on est capable de sauver une hospitalisation, le coût n’a vraiment aucune importance. Ce n’est pas un problème», tranche-t-il.

Que dit l’INESSS sur un éventuel élargissement de ses critères?

«L’INESSS a mis à jour son outil sur l’usage optimal du Paxlovid en avril 2022. Pour le moment, la position de l’INESSS demeure la même qu’en avril. Toutefois, l’INESSS reste à l’affût de nouvelles données ou de nouvelles études en lien avec la COVID-19. Si nécessaire, INESSS procédera à la mise à jour de son outil clinique, comme pour toutes les évaluations en lien avec la COVID», écrit-on dans un laconique courriel en réponse à nos demandes. 

Du côté des ordres professionnels, on évite de se mouiller sur la question: tant l’Ordre des pharmaciens que le Collège des médecins se sont réfugiés derrière l’expertise de l’INESSS lorsque questionnés sur le sujet.

Benoit Morin, qui réitère l’obligation de respecter les critères qu’on lui propose, s’avance quand même pour dire que «pour moi, à première vue, ça semble prometteur dans le sens où les risques, les effets secondaires ne sont pas majeurs versus l’efficacité que ça démontre. J’ai confiance que oui, on va en arriver à (un élargissement des critères), mais ça nous prend des données probantes.»

Une courbe d’apprentissage à franchir

Karl Weiss, lui, croit que c’est à l’usage que les critères seront élargis.

«L’INESSS, c’est un guide. Comme on dit en anglais, ce sont des “guidelines” (lignes directrices), pas des “godlines” (proclamation de Dieu). Pratico-pratique, c’est au médecin finalement d’avoir la décision ultime, parce que c’est vous qui êtes responsable de votre patient.»

«Là où le bât blesse, c’est quand les gens vont voir des médecins qui sont peu habitués à prescrire ce médicament ou qui n’ont pas l’expérience clinique de le prescrire. C’est là où il y a un problème, plutôt qu’autre chose. Il y a des gens chez qui, parfois, ça vaut la peine de les traiter, parce que ce sont des gens qui sont à risque. Maintenant, il n’y a plus de problème d’approvisionnement de Paxlovid, donc ce n’est plus un problème d’en administrer.

«Je pense que c’est une question de courbe d’apprentissage. Plus on va apprendre, plus les gens vont devenir à l’aise. Ça va être intéressant de voir la situation dans une année. Là, on est en train d’éduquer tranquillement les médecins de famille à s’habituer à prescrire la molécule. Quand ils vont avoir prescrit deux fois, trois fois, quatre fois, ils vont voir que ça va bien et vont devenir de plus en plus prêts à le prescrire.».

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(1) Critères du MSSS

Selon les critères du MSSS, le Paxlovid peut être prescrit à: 

– des personnes immunosupprimées ; 

– des personnes âgées de 60 ans et plus ayant reçu moins de deux doses de vaccin ;

– aux adultes qui présentent l’un des problèmes de santé suivants: diabète non contrôlé ; hémoglobinopathie ; hypertension non contrôlée ; obésité avec IMC de 35 et plus ; insuffisance rénale ; insuffisance hépatique ; maladie cardiovasculaire et athérosclérotique ; maladie respiratoire chronique ;

– aux femmes enceintes non adéquatement vaccinées et présentant une des conditions ci-dessus ;

– aux adolescents de plus de 40 kg non adéquatement vaccinés et présentant une des conditions ci-dessus ;

– exceptionnellement aux adultes adéquatement vaccinés qui présentent des risques très élevés de complications (âge très avancé, comorbidités mentionnées ci-dessus).